本文以“体医融合”为理论框架，通过对各类型医疗机构关于康复运动空间在建筑中的规划和设置进行讨论和分析，并同时借鉴他山之石—美国健康维护医疗中心的成功经验，提出相关得建议与展望，更好地推动健康中国。 2012年我国首次引进了美国运动医学会提出的“运动是良医”的理念，在中国提出了“体医融合”的概念[1]。2016年国家体育总局颁布的《体育产业发展“十三五”规划》指出，要促进体医融合快速发展，积极推广可以覆盖全生命周期的运动健康服务项目[2]。2016年国务院颁布的《健康中国2030规划纲要》明确指出加强体医融合是促进全民健康的重要手段，充分发挥全民科学健身在健康促进方面、疾病预防、控制、康复等方面的积极作用。在体医融合的背景下，2016年3月江苏省首家体育医院综合门诊部落户常州奥体中心，该门诊部设有内科、康复医学科、运动医学科、医技科等多个科室，开启体育场馆供给医疗健康服务的新模式[3]，从“体”融“医”方向开拓了新思路，见图2。“预防、临床治疗、康复”是现代医学三位一体的重要组成部分，而体育与健康在疾病、损伤预防（医疗服务欠缺的部分）以及病患康复等领域结合性较强，并已经形成了两个产业价值链的连接[4]，如图1。 我国公立医疗机构普遍重临床、轻预防与康复，通过科学运动治疗达到疾病预防与康复目的理念、机制仍欠缺，反应在医疗建筑空间里就是各类运动空间的缺少与紧张，反应在城市区域空间里就是优质的、专业的康复医疗资源总量不足、区域不平衡，“医”融“体”方向困难重重。本文立足医疗机构通过探究各类运动空间在医疗建筑中的设置特点，从体医融合的角度分析目前存在的问题，并对比美国健康维护医疗中心（HMO, Health Maintenance Organization）的工作机制，提出相关建议与展望。   在国内，国民运动健康习惯尚未养成，医院仍在国民与健康两者间发挥主导建构作用，健康首先不是从国民自身预防观念出发，而是由疾病倒逼、医院介入式治疗开始获得，国内体医融合首步应从以医为主开始[5]。通过分析各类医疗建筑中运动空间的设置标准与规则、实际运行效果以及存在问题，进一步剖析“医”融“体”的困境。
 
综合性医院中康复运动空间
按照《综合医院康复医学科基本标准》二级以上综合医院应当独立设置康复医学科科室开展康复医疗服务。二级综合医院康复医学科独立配置门诊和病房，总使用面积不少于500平方米，床位至少为医院床位数的2.5%，但不得少于10床。其中，为缓解症状或改善功能而进行全身或身体某一部分的运动以达到治疗目的的康复治疗训练方法定义为运动疗法（简称PT），运动治疗用房面积占比约22%；运动治疗专业设备至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、功率车，治疗床（含网架）、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、儿童运动训练器材等。
在新建的综合性医院中，由于场地、建筑空间均比较富裕，普遍重视康复医学的作用与发展。在运动治疗空间布局方面，一般集中设置在康复医学科病区，并以运动康复训练大厅形式出现，综合医院里一般设置在标准病区单层的敞开空间，突出主动运动特点，既为病患提供积极向上的运动空间，也方便康复设备的系统化布设，如图3。 在既有综合医院开展运动康复训练项目，普遍受制于场地和治疗师人数的限制，一方面仅针对有限的慢病康复患者开放，另一方面项目只能在患者所属病区简陋的空间内进行，如图4。 综合医院康复医学科更突出运动康复的早期介入，与疾病急性期治疗更为紧密，对患者病情稳定后的（或慢病的）运动康复治疗缺乏足够重视。同时，我国康复患者住院周期长、床位周转率低，综合医院康复医学科常处于超负荷运作状态，滞留的住院患者难以转出。这导致早期患者无法得到及时的康复治疗，另一方面在床位周转率的压力下科室更倾向于压缩业已紧张的运动康复训练空间。
  按照《康复医院基本标准》我国仅设二级、三级康复医院，康复治疗区域分别不低于800平方米、3000平方米，运动治疗用房面积占比约22%。运动治疗专业设备配置方面，二级康复医院与综合医院康复医学科要求一致，但三级康复医院要求更高，增加：划船器、手指训练器、生物反馈训练设备、减重步行训练架、专用运动平板、情景互动训练设备以及康复机器人。同时，二级和三级康复医院必须设置满足运动、阶梯训练等功能的室外康复场地。
运动治疗训练大厅使用频率高，一般设置在建筑首层，成人和儿童训练空间应分别设置；应设训练区、休息区和轮椅存放区，宜设家属等候区；为方便训练器具的摆放和使用，运动疗法训练大厅多为大空间开敞式结构，柱网尺寸一般采用7.8m～8.4m，净高不宜低于3.3m，可设移动式隔断；充分利用自然采光通风，改善室内环境。
某省康复医疗中心将挑高的PT大厅错层设置在康复医疗大楼内部，各病区可实现共享；某市国际康复医院PT大厅设在类似体育馆单层建筑内，配置的康复机器人设备通过活动隔断与其他空间分开。如图4。 此外，采用体育运动项目和娱乐项目作为手段对患者进行治疗的文体疗法，在康复治疗中起着PT疗法的补充和延伸的作用。文体治疗多设置室内球类训练场、器械活动室、体操房、娱乐活动室等活动用房，因其特殊的使用要求和空间要求，应单独设置在一层或顶层。
室外康复场地在《康复医院建筑设计标准（征求意见稿）》（以下简称《新标准》）没有对室外康复场地面积进行强制性要求，但必须具备满足运动、阶梯训练等至少2种以上功能，设置羽毛球场、阶梯训练场和跑步道的室外场地面积宜大于1000m²。
目前我国康复医疗服务三级体系采用的是由综合医院、康复医疗机构、家庭社区医疗机构上下贯通、分层次、分阶段承担，专业的康复医院在康复医疗服务体系中起着康复诊疗平台和枢纽作用。根据《新标准》的要求，康复医院拥有更多运动康复治疗手段、更全面的环境设施及更专业的康复设备，但在新建康复医疗机构的实际运行调研中也发现康复患者住院时间长，除儿童康复外PT大厅每日人员密度非常大，高端康复设备预约排队周期长。主要原因是：城市级区域范围内优质的、专业的康复医疗资源供不应求；在发展增量、调整存量政策背景下，符合条件的医院拟转型为康复医院，但对标《新标准》仍存在转型难度；各级康复医疗机构间上下转诊的联动机制仍存在障碍。
  随着医院的业务发展、工作压力的增大，医院的管理者越来越关注职工的身心健康，创造条件鼓励职工加强体育锻炼，提高自身素质，释放工作压力。有越来越多的医院主动压缩行政办公区域，挤出院内空间创办职工健身中心，聘请专业教练开展有氧运动、力量训练、球类比赛等，还配套建设相应的更衣室和洗漱室，提供相关便利。与此同时，医院工会也积极开设各类体育健身俱乐部组织活动，践行“健康中国，医者先行”。 该类健身空间与社会上商业健身俱乐部类似，只不过场地设置在了医院内部且不收费，面向群体是医院的工作人员，主要关注医院职工身心健康，解决职工亚健康状态的问题，具备疾病预防的属性。工会成立的各类俱乐部开展的院外活动更多作用则是传递健康生活方式观念。从体医融合角度，医院内健身俱乐部受众过于单一，如能服务拓展至病患群体，从专业运动方法、体质监测手段、健身训练器械运用等方面利用医院各类资源给出疾病、损伤预防的体医服务方案，应用前景更为广阔。目前，西南医科大学附属中医院健身中心已开设了类似体医融合健身俱乐部 [6]。
  美国是体医结合的倡导者以及先行者，较早的将体育与医疗卫生健康进行融合。通过体育活动作为健康促进的重要方式，在政府的顶层设计下，走出了体育与医疗卫生健康协同发展之路。其中，HMO医疗中心就是其中非常典型的范例，其从业人员主要是医生和其他医务人员，向 HMO 的用户提供一系列门诊医疗服务和初级卫生保健。HMO 医疗中心属于医疗卫生机构，既提供卫生保健服务，又承担日常健康维护和医疗保险业务。
传统医疗与以HMO医疗中心为代表的管理式医疗，最本质的差别在于管理式医疗采取预付费制度。1973年美国《健康维护组织法》颁布后，HMO快速发展。参加者在就诊选择上仅限于该组织服务网络内的医生和医院，并且每位参加者均有一位固定的全科医生，决定参加者关于是否转诊和住院事宜。HMO有明显的重预防特征，深入社区进行健康保健宣传和服务，通过网络来管理会员，督促会员养成良好的生活习惯，控制疾病，预防疾病发生。同时鼓励会员采用健康生活方式，为用户提供诸如免费健身房、社区干预等服务，如果会员在过去的一年积极参与体育健身，会相应降低当年保费。
  加强康复医疗分级服务体系建设
由于我国康复医疗起步较晚未形成完善的体制机制，三级康复医疗机构间的联动性较差，导致无论综合医院康复医学科，还是康复医院均人满为患，开展运动康复治疗与训练空间均供不应求，整体分布成不合理倒金字塔型结构。大力发展与释放康复资源应是当务之急,发展增量、调整存量,加快符合新标准的康复医院建设，鼓励符合条件的医院转型为康复医院，制定利好政策积极引入社会资本办康复医疗机构,更广泛地吸纳“体”融“医”的体育医院进入体系，多元化地缓解区域空间内供需不平衡的现状。与此同时，打破目前综合医院康复医学科、康复医疗机构与家庭社区康复点之间单一的过渡关系，探索建立康复医疗联合体，推动分工协作、分级诊疗制度的建立，促进完善上下联动的转诊机制，共同为康复患者定制全面的个性化的康复治疗方案，分时段分阶段分步骤提供系统性的康复医疗服务。
创新完善康复医院规划建设模式 
目前康复医院的建设标准主要是参照《综合医院建设标准》、《康复医院基本标准》，随着康复医院建筑设计标准的征求意见，康复医院的规划、设计与建设将会更有据可依，征求意见稿的条款内容更针对康复医院的特点、更符合康复病患的特殊使用需求。从体医融合的角度，建议考虑研究体育场馆设施与康复医院的结合或联动的可行性：一方面，现代医院建筑设计有向医疗综合体（Medical Mall）的发展趋势，运动康复、预防保健机构及设施是都医疗综合体中不可缺少的组成部分，借鉴这一趋势并结合康复医院康复运动空间的特点，可考虑新建康复医院与体育场馆同一选址、同步设计建设、共享运营；另一方面，在目前闲置状态的体育场馆内挖掘空间改造为二级康复医院或康复医疗中心，这样的建设模式符合国家体育总局赵勇副局长在体医融合工作座谈会上“把体育健康设施打造成医疗康复设施”的要求。
 
拓展医院内健身俱乐部功能
根据院内职工健身中心、健身俱乐部的现状，借鉴美国HMO医疗中心工作机制，以医生为代表的医院健身俱乐部可推动发展为类似HMO的健康管理平台，亚健康者（含来院患者）可以俱乐部会员入会，俱乐部平台突出预防特点，推广健康生活方式，收集体测或健康数据，联动医保加强会员健康管理的持续性与长效性。
 
[1]  王波，董杰等.“体医融合”服务需求及影响因素研究[J].当代体育科技,2018,8(10):173-177.
[2]  陈伟，阅健．以体为主，体医渗透、体文结合，培养“一专多能”应用型人才[J].成都体育学院学报，2006(32):1-5.
[3]  江苏省体育局.全省首家体育医院综合门诊部落户常州奥体中心[EB/OL].2016-03-09.
http://www.jssports.gov.cn/art/2016/3/9/art_294_88042.html.
[4]  周文福.我国体育产业融合发展面临的问题及发展策略研究[J].南京体育学院学报，2020,19（6）:11-20.
[5]  徐洁.“体医融合”新机遇[J].中国医院院长, 2018,(10):38-41.
[6]  王瑞,刘江宏. 医院体医融合健身俱乐部经营模式探究[J].运动精品, 2020,39(5):63-64.]
[7]  刘玉洁,李佩璟.美国体育与健康组织框架研究[J]. 成都体育学院学报,2020,46(3):13-18.
通信作者：陈戎，Email：carsonrong@yeah.net