近年来，随着我国医院建筑和硬件配套水平的不断提升，新建医院建筑工程规模普遍越来越大，技术难度越来越高，涉及的行业越来越广泛，工程造价也越来越高，动辄上亿或数十亿元的投资项目屡见不鲜。面对庞杂的工程、巨额的投资和各类风险点，合理部署建设工程全生命周期中的人力、物力以及财力，科学、经济地控制工程造价，同时有效地保证建设工程的质量，是医院基建管理者最为重要的工作之一。 医院工程建设项目往往周期较长，施工过程复杂，涉及单位众多，需要大量的人力、物力、财力为其提供支持，从而导致施工过程不确定因素众多，给工程造价带来大量风险。
“重施工、轻设计”的造价控制是我国建设项目长期以来形成的思维定式。造价控制的重点往往放在项目建设的施工阶段和工程决算阶段，忽视了项目建设前期阶段造价控制的重要性。从而造成概算超估算、预算超概算、决算超预算的“三超”现象频发。
近些年来，医院建设项目越来越重视对工程投资的事前预控、事中控制，但由于主管基建的工作人员多非建设或造价专业出身，缺乏专业造价管理知识，对造价的控制很大程度上依赖于设计或施工单位，从而在客观上造成轻决策重实施、轻经济重技术、先建设后算账的不良后果。
  建设工程造价控制贯穿项目全生命周期的各个阶段，涵盖可行性研究、初步设计、扩大初步设计、施工图设计、招投标、施工、调试、竣工、投产、决算、后评估等在内的多个环节。
虽然工程造价控制贯穿项目建设全过程，但也必须突出重点。项目前期策划决策是投资行动的准则，其正确与否直接关系到项目建设的成败、工程造价的高低及投资效果的好坏。有研究数据表明，在医院全生命周期建设过程中，设计费用在总费用中所占比例不足1%，但正是这少于1%的费用对工程造价的影响却占75%以上。
由此可见，项目的前期策划水平和设计质量对整个工程建设的效益起到至关重要的作用，特别是对医院来说，相较于后期的施工阶段，项目前期阶段是医院能够取得最大程度主动把控权的阶段，因此，医院建设工程想要做好造价控制，就要坚决把控制重点放到建设前期阶段，尤其应抓住策划、设计和招标三大前期关键环节。
  医院项目前期策划环节的主要工作包括：投资机会研究、初步可行性研究、可行性研究、项目评估及决策等。主要控制措施如下：
全面收集基础信息
在进行项目投资决策前，首先需要细致了解工程基本信息，如项目所在地所处环境、地质情况、水电气资源、场地“三通一平”情况、主要材料及设备的价格以及现有已建类似工程资料。同时，还要对所收集信息的可信度和准确度进行全面衡量，确保参考信息准确有效。
详细编制可行性研究报告
编写可行性研究报告是造价管理的关键环节，项目的可行性分析应将工程质量作为首要考虑因素，并对工程整体的规划设计、标准设定、经济布局等问题进行客观公正的评判。在具体实施过程中还要组织专家或委托造价咨询机构，从技术、经济和环保等方面全面系统地论证拟建项目的必要性和可行性，对拟建项目的建设规模、资源环境、工程技术和财务状况等进行全面评估。同时充分考虑医疗机构房屋建筑物的特殊性及复杂程度，合理确定项目规模及标准。
仔细审核投资估算
投资估算是在决策阶段就建设项目总投资进行的科学估计，是经济效益评价的基础，是项目决策的重要依据。因此，在此阶段编制的投资估算应尽可能全面、充分地考虑到项目实施过程中可能出现的各种情况及不利因素对工程造价的影响，同时需要特别注意对投资估算的审核，结合工程现状、设计预期等因素，确保投资估算的准确性、估算指标的科学性和合理性，使投资估算真正起到控制项目总投资的作用。
充分考虑临床需求
在医院建设中，临床一线医护人员往往是建筑的直接使用者。相较于其他公共建筑，医疗建筑功能更加复杂，要求更加严格，很多布局设计需要满足科室专业评审、院感防控等要求，因此，为避免二次设计返工甚至施工返工，医院基建部门在前期深入调研时要特别注意做好医院建设层面与科室层面对具体科室使用功能的现实需求与发展规划的统一。 医院工程设计阶段的造价管理与控制非常重要，基建管理者应特别注意对项目进行限额设计，对多个设计方案进行科学比选，加强各部门之间的沟通，严格控制项目预算。
优选设计团队
设计方案是建设项目的灵魂，也是设计团队的智慧凝聚。选择优秀的设计团队，有助于明确设计经济责任，便于建立公正的奖惩评判方式，激发设计人员的工作热情，从而为建设方提供优秀的设计方案。同时，好的设计团队，更愿意使用新型科学技术、提倡资金控制，无形中分担了建设方的造价控制压力。
 
推行限额设计
所谓限额设计，就是在保证功能要求的前提下，按照批准的初步设计及总概算控制施工图设计。限额设计并不是一味地考虑节约投资，而是要求设计人员从实事求是、精心设计和保证设计科学性的角度出发，进行多方案比较，优化设计，既保证设计在技术上先进合理、新颖美观，又不突破投资限额目标，使工程造价得到有效控制。
 
推广价值工程
价值工程是在控制造价的前提下有效提高产品价值的一套科学的经济技术分析方法，它要求建设工程项目的功能与投资有机结合，根据工程的实际情况，既不单纯追求降低成本，也不片面追求提高功能，而是力求提高功能与成本的比值，获得最佳设计方案。 加强科室互动
医院建设项目涉及面广、环节多、难度大。为了保证医院建筑设计的合理性，需要发挥使用科室的主观能动性，在建筑设计中吸纳医护人员的意见，使建筑设计更加人性化，更具实用性。同时，在设计完成后要及时将设计方案反馈给医护人员，发现问题并对设计方案进行调整，保证设计方案的科学规范，避免后期返工。
引入BIM技术
BIM技术辅助设计施工已在越来越多的医院建设项目中得到应用。常规平面设计图纸所反映的建筑信息较为局限，通过BIM三维模型可以呈现多面立体的工程信息，不仅可以有效提升工程展示效果，还可以向医护人员清晰展示建筑内部构造，有助于变更设计的发现与改正，避免后期施工过程中出现较大的设计变更，从而起到节约造价的目的。
  招投标是工程建设进行的基本过程，在此环节加强造价控制是保障建设单位利益的重要措施。
规范招标方式
目前，针对一些小型工程，业主单方面邀请熟悉的单位参加投标或者竞争性谈判的现象比较普遍，这种方式便于招标，缩短周期，但却在无形中增加了建设方被投标单位蒙蔽的现象。而针对医院大型建设工程，应当采取全国范围乃至国际范围内公开招标，这样能够保证各投标单位之间互相不了解，从而让整个招投标过程中的报价更具公平性，更有利于提高工程造价的质量，保障建设方的利益。
规范投标形式
在招投标过程中要对报价单的格式进行严格的规定，既要有综合报价的统计，方便评标过程中对各投标方价格进行比对，还要有详细的报价单，包括材料成本的报价和设计施工过程的报价，不能缺项漏项，通过价格综合对比以及设计施工过程的技术水平对比，在保障造价控制质量的前提下，选择更合适的中标方。
 
来       源：《医养环境设计》杂志，2020年第6期
原文作者：王伟航  赖震（南京鼓楼医院）
原文编辑：胡冰