演讲嘉宾: 内蒙古自治区人民医院医务处副处长、医院感染控制科主任刘卫平
       演讲主题:《医疗机构空气净化感控实践》
         刘卫平
       医学博士 主任医师 教授 硕士研究生导师
       内蒙古自治区人民医院医务处
       内蒙古自治区医院感染管理综合培训基地
       内蒙古预防医学会医院感染控制专业委员会
         1、空气净化
       2、空气净化技术的应用
       3、我国空气净化感控现状
       4、我国空气净化感控建议
 
      1、空气净化
       定义
       空气净化  air cleaning
       降低室内空气中的微生物、颗粒物等，使其达到无害化的技术或方法。医疗机构的空气净化重点关注空气中的微生物，目的是阻断可能经空气传播导致的医源性感染。        2012年原卫生部发布《医院空气净化管理规范》，规定了医院空气净化的管理及卫生学要求、空气净化方法和空气净化效果的监测。
 
       空气净化管理要求

• 医院应根据空气净化与消毒相关法律、法规和标准的规定，结合医院实际情况，制定相应的空气净化管理制度，并组织实施。
• 医院应对空气净化与消毒设施的使用和管理人员、医务人员进行空气净化与消毒相关法律、法规和标准等知识的培训，明确各自的职责和任务，确保空气净化设施的正常运行。
• 医院应根据临床科室的感染风险评估，采取适宜的空气净化措施，使其室内空气质量符合国家相应标准的要求。
• 医院应对全院有关临床科室的空气质量进行检查和指导。

 
       空气净化卫生要求

• 洁净手术部（室）和其他洁净场所（如洁净骨髓移植病房），新建与改建验收时、更换高效过滤器后、日常监测时，空气中的细菌菌落总数应符合GB 50333的要求。
• 非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4CFU/（15min•直径9cm平皿）。
• 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4CFU/（5 min•直径9cm平皿）。

         01通风
       自然通风。利用医院建筑物内外空气的密度差引起的热压或风力造成的风压，促使空气流动而进行的通风换气。
       机械通风。通过安装通风设备，利用风机、风扇等运转产生的动力，使空气流动而进行的通风换气。
       自然通风与机械通风优缺点比较
       ——自然通风
       优点：适用于温暖环境和温带气候条件；较低的资金投入；运行维修相对简单；利用自然环境可实现高通风率、大范围的控制。
       缺点：容易受室外气候和用户行为的影响，难预测、分析和设计，当炎热、潮湿或寒冷的时候会降低使用者的舒适性；无法建立负压隔离病区的压力；噪声问题。
       ——机械通风
       优点：适用于所有气候条件和空调环境；更加可控的和舒适的环境；由用户对环境进行小范围控制
       缺点：昂贵的安装和维护费用；设备故障问题；从设备中产生噪声的危害
       通 风 方 式
        ——机械送风与自然排风 
       适用于污染源分散及室内空气污染不严重的场所。
       ——自然送风与机械排风
       适用于室内空气污染较重的场所。
       ——机械送风与机械排风  
       适用于卫生条件要求较高的场所。
 
       通风与医院感染控制

• 通风不足或低通风率与空气传播疾病的暴发和感染增加相关。
• 高通风率可以降低感染的风险。
• 高通风率可以提供高稀释容量，从而降低感染传播的风险。因此，通风良好的区域，肺结核等其他空气传播疾病的传播感染风险就会大大降低。
• 来自污染地的气流能够导致感染的进一步扩散。感染率随着距离感染源的位置渐远而降低。

       02集中空调通风系统
       集中空调通风系统 central air conditioning ventilation system
       为使房间或封闭空间空气温度、湿度、洁净度和气流速度等参数达到设定要求而对空气进行集中处理、输送、分配的所有设备、管道及附件、仪器仪表的总和。 ◆ 卫生质量要求

• 集中空调系统冷却水和冷凝水中不得检出嗜肺军团菌。
• 集中空调系统送风质量应符合要求。

 
       03空气洁净技术
       洁净技术  air cleaning technology
       指为了达到规定的洁净度级别，有效地控制微粒的污染，对环境温度、噪声、照度、静电、微振等都有相当要求的多功能的综合整体，是集建筑装饰、净化空调、纯水纯气、电气控制等多种专业技术于一体的技术。
       洁净技术通过科学设计的多级空气过滤系统清除空气中的悬浮微粒及微生物，创造符合相应洁净度要求的场所。
       洁净技术在医疗机构中主要用于手术室、静脉用药调配中心。
       维护与保养要求
       新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月～2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。
       末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160 Pa或已经使用3年以上时宜更换。
       排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。
       定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。
 
      04紫外线消毒
       适用范围：适用于无人状态下室内空气的消毒。
       消毒方法：紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射。
       安装时紫外线灯应≥1.5W/m³，照射时间≥30min。
       注意事项：保持紫外线灯表面清洁，每周用70%～80%乙醇棉球擦拭一次。
       温度<20℃或>40℃时，或相对湿度>60%时，应适当延长照射时间。
 
       05静电吸附式空气消毒器
       适用范围：适用于有人状态下室内空气的消毒。
       消毒方法：采用静电吸附和过滤材料，消除空气中的尘埃和微生物。
       注意事项： 消毒时应关闭门窗。进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。消毒器的循环风量（m³ /h）应大于房间体积的8倍以上。
 
       06循环风紫外线空气消毒器
       适用范围：适用于有人状态下室内空气的消毒。
       消毒方法：消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可有效杀灭进入消毒器空气中的微生物，并有效滤除空气中的尘埃粒子。
       注意事项： 消毒时应关闭门窗。进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。用湿布清洁机器时，须先切断电源。
 
       07化学消毒法
       超低容量喷雾法：采用3%过氧化氢、5000mg/L过氧乙酸、500 mg /L二氧化氯等消毒液，按照20mL/m³～30mL/m³的用量加入到电动超低容量喷雾器中进行喷雾消毒。
       熏蒸法：采用0.5%～1.0%过氧乙酸水溶液或10 mg/m³～20 mg/m3二氧化氯，加热蒸发或加激活剂，或采用臭氧（20 mg/m³）熏蒸消毒。
          01. 通风
       《医院空气净化管理规范》（WS/T 368-2012）        ◆ 通风效果的评价
       系统是否能够提供足够的通风量
       总的气流方向是否从洁净区域到污染区域
       系统将室外空气传输进入室内的效果如何
       室内各区域的空气污染物外排的效果如何
       评 价 指 标
       空气交换效率
       显示新鲜空气进入室内均匀分布的效果
       通风效率
       显示空气污染物从室内排出的效果
       ◆ 机械通风与自然通风的选择
       选择机械通风还是自然通风，取决于医院的基本需求，能够提供的资源以及提供最佳感染防控、降低风险的通风系统所付出的成本。
       在英国，全国卫生服务政策限制在主要医疗区域使用机械通风系统，如空气传播隔离病房、手术室。病房通常无需机械通风，打开窗户自然通风是最常见的解决方案。
在美国，与此相反，美国暖通工程师协会设计指南则要求所有区域均需要安装机械通风设备。
 
       从感染控制的角度而言，理论上自然和机械通风的感染控制措施同样有效。
自然通风只能在具有自然风力的条件下，打开通风口和排气管道时才有用，且受制于当地的风向、风力、空气清洁程度等。
机械通风系统的安装、使用和维护必须正确且恰当，否则会造成感染性飞沫核在通风系统的凝聚，反而会增加疾病传播的风险。
因此，采用何种方式为主的通风需要多方面的综合权衡。
 
      02. 过滤和洁净技术
       ◆ 空气过滤技术应用的理论依据
       1963年伦敦的公共卫生中心实验室Noble的研究结果表明：
       空气中的微生物大多附着在尘埃粒子上；
       空气中与疾病有关的带菌粒子直径一般为4～20µm；
       来自人体的微生物主要附着在12 ～15µm的尘埃粒子上；
       大多真菌以孢子的形式存在于空气中，也有些可能与其他尘粒发生混合。
       病毒本身尽管很小，但在空气中附着在尘粒上跟细菌粒子相差无几，有研究表明，穿透空气过滤器的病毒与细菌并无太大差别。
       空气过滤技术可以去除空气中带微生物的尘埃粒子。
       ◆ 洁净技术在手术室空气净化的应用
       没有最终证据表明洁净技术能减少整体手术部位感染风险，但各国医院标准或规范不断肯定只有洁净技术才能使空气途径感染真正处于受控状态。
       为降低手术部感染风险，2003年美国疾病预防控制中心《医疗机构环境感染控制指南》建议做为附属措施使用洁净技术。
       2008年美国国家标准委员会ANSI/ASHRAE/ASHE170-2008《医疗机构通风标准》提出手术感染风险控制不同于一般场所空气质量，将手术室分为A、B、C三级，并规范了不同级别手术的气流组织形式。
       层流系统主要在人工材料如关节置换或矫形手术中使用，对于矫形手术、器官移植手术等，高效的空气净化对于降低术后感染具有显著的效果。
       在新西兰，超过一半的髋关节和膝关节置换术手术间使用层流系统；
       德国骨科髋关节置换术的调查中，69%手术室使用层流系统。        2013年我国住房和城乡建设部、国家质量监督检验检疫总局联合发布发布《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB 50333-2013），用于医院新建、改建、扩建的洁净手术部工程的设计、施工和验收。        保护性病房为医院内一个特殊的护理区域，旨在防止空气中的机会病原体传播给严重免疫抑制/免疫功能低下的患者。
       洁净技术可以延长保护性隔离患者的生存率的数据很少，由于安装成本高和效益明显缺乏，在这些保护性隔离病房设置洁净系统还存在疑问。
       一些研究表明，在有高效过滤器的单向洁净病房中，空气以单向平行的方式流动，可以在医院建设有关的霉菌病暴发时保护患者不被感染。
       美国疾病预防控制中心《隔离预防指南2007》提出应将造血干细胞移植（HSCT）患者置于保护性环境中以减少暴露于环境中的真菌的机会。
       ◆ 洁净技术在静脉用药调配中心的应用
       2010年卫生部办公厅印发《静脉用药集中调配质量管理规范》的通知，规定了静脉用药调配中心洁净区各功能室的洁净级别要求：
       一次更衣室、洗衣洁具间为十万级；
       二次更衣室、加药混合调配操作间为万级；
       层流操作台为百级。
       洁净区应当持续送入新风，并维持正压差；抗生素类、危害药品静脉用药调配的洁净区和二次更衣室之间应当呈5～10帕负压差。
       ◆ 洁净技术在重症监护病房的应用
       对重症监护病房是否采用洁净技术仍存在不同的观点。
       2003年美国疾病预防控制中心《医疗机构环境感染控制指南》不建议在新建的监护室使用层流洁净技术。
       2008年德国颁布的适用于医疗机构的DIN1946/4《医疗建筑科室通风与空调》将重症监护病房作为Ⅱ类环境，同门诊手术室、介入导管室及供应室等一样建议使用非单项洁净技术，送风末端使用亚高效过滤器。
 
       03. 紫外线消毒 
       正确应用紫外线消毒技术。为了在室内有人时仍可进行紫外线消毒，已经成功研发循环风紫外线消毒器，由于其有良好的的光屏蔽性和高辐射强度并带有光亮内圆筒反射器，取得很好的消毒效果。         紫外线消毒技术在空调通风系统中的应用
       不能用紫外线消毒装置简单代替空气过滤器，空气过滤器的配置应满足相关规范要求，且紫外线消毒装置只有与空气过滤器合理组合才能发挥更大效应；
       在空调通风系统中宜将紫外线消毒装置设置在空气处理组内盘管的出口侧，以对物体表面和流经的空气进行消毒，改善送风质量，降低感染空气传播疾病的风险；
       推荐在免疫力低下人群聚集的场所应用紫外线消毒技术。
       ◆ 空气隔离病房、手术室等高风险科室紫外线消毒技术的应用
       空气隔离病房、手术室等高风险关键科室可以将紫外线消毒作为辅助手段，但不能作为唯一的控制措施或手段。
       不推荐紫外线消毒用于空气隔离病房的空气消毒和空气循环处理，也不推荐用于代替高效过滤器、局部排风和负压装置。        美国以及WHO等发布的多项预防和控制结核杆菌传播的指南中均肯定了紫外线消毒技术的作用；
       用于预防结核杆菌传播的三种消毒技术系统：上部空气紫外线消毒、管道紫外线消毒、带紫外线消毒的可移动室内空气消毒器。
      上部空气紫外线消毒系统
       能用于所有可能产生气溶胶的病室，也能用于结核患者的手术室和相邻走廊。
       管道紫外线消毒技术
       通过对来自病房、候诊室、急诊等的回风的辐射，可以预防来自未经确诊的结核杆菌污染的回风所致的结核杆菌传播。
       带紫外线消毒的可移动室内空气消毒器
       能作为空气传播隔离室的空气净化辅助措施，同时也能用于候诊室、急诊室等可能未受确诊的结核杆菌患者污染的区域。

• 紫外线消毒技术系统的维护至关重要
• 紫外线消毒技术的杀菌效率取决于目标菌是否在足够强度的紫外线辐射中暴露足够时间，且紫外线灯在使用过程中辐照强度会逐渐降低，因此，对紫外线消毒系统进行定期维护至关重要。
• 我国的《医疗机构消毒技术规范》要求对紫外线灯的强度进行定期测定，并及时更换。
• 美国有关指南中也提出按照生产商的建议对紫外线消毒系统的灯管进行定期更换，并清洁灯管上的灰尘，同时每月对灯管的积尘检查一次。

       目前，我国医院仅仅在基建设计阶段关注洁净场所的空气净化工程，很少有人会在基建工程设计中关注一般诊疗场所及其他需要特别关注的诊疗场所（如一般手术部、重症监护病房、空气隔离病房等）的空气净化，但美国美国国家标准委员会ANSI/ASHRAE/ASHE170-2008《医疗机构通风标准》和WHO《医疗机构感染控制的自然通风（2009）》提示医院的空气净化需要在基建工程中进行设计和设施配置，需要医院的感染管理专业人员提前介入医院基建设计过程。
       但国内已经习惯于在内部装修阶段为各类诊疗场所安装紫外线灯、空气消毒器作为常规空气消毒方法。
       01. 我国普遍实施而循证感控不建议的实践
       采用化学喷雾法对诊疗场所室内空气进行消毒
       美国疾病预防控制中心《医疗机构消毒灭菌指南》明确不推荐化学喷雾作为诊疗场所空气消毒的常规方法。
       化学喷雾消毒只能在无人情况下使用；
       需要注意化学消毒剂对环境物体表面和设备设施的腐蚀性；
       消毒后要充分开窗通风换气，防止化学消毒剂残留对进入人群的影响；
       一过性消毒，对改善日常诊疗中的空气质量、切断空气传播的作用不大。
       02. 我国普遍实施而循证感控不建议的实践
       采用中草药或化学消毒剂熏蒸对室内空气进行消毒
       中草药烟熏消毒因会增加空气中尘埃颗粒，文献证实消毒后反而会增加室内空气的污染，不建议医院使用。
       化学消毒剂熏蒸消毒一般用于特殊污染场所的终末消毒，同化学喷雾消毒一样不推荐作为诊疗场所空气消毒的常规方法。        在诊室、病房安装紫外线灯作为常规空气消毒方法
       过去由于消毒手段缺乏，国内医院的空气消毒大多依靠紫外线灯照射来完成；
       紫外线灯在使用中存在对人体健康影响、照射消毒穿透力差、消毒效果影响因素多、只能在无人情况下使用、有臭氧残留、灯管辐照强度难以测定等实际问题，在国外医疗机构几乎见不到紫外线灯的使用；
       国外指南建议紫外线消毒技术主要作为一种辅助手段，配合空气过滤技术用于空调通风系统。
       ◆ 采用臭氧发生装置对空气进行消毒
       臭氧消毒在实际应用中的问题：
       使用中的臭氧消毒器很难稳定达到空气消毒所需的有效浓度
       消毒效果受温湿度影响大
       使用寿命普遍较短，医院不注意及时更换导致形式消毒、消毒后需要通风换气使空气中臭氧的残留浓度低于0.16mg/m³
       ◆ 随意安装排风扇作为机械通风的手段
       机械通风是美国推荐的医疗机构诊疗场所常规空气净化手段，但机械通气需要专门的工程设计和设施配置，才能实现相应的通风换气次数、通风效率和气流组织。
       国内医院随意在诊疗场所安装排风扇加强通风效果，无法保证室内的气流组织和换气效率的合理性，甚至造成更大范围的污染。
       ◆ 把所有手术室都建成洁净手术室
       目前相对比较一致的建议是“器官移植、关节置换、整容外科等特殊手术使用洁净手术室”。
       国内医院在手术室新建、改建、扩建时，不考虑医院的手术类型和实际需求，把所有手术室都建成洁净手术室，凸显出一些问题：
       设计有问题—设计是根本；
       劣质工程不少—选择承建单位很重要；
       使用维护没人管—使用维护要专人负责。
 
        03. 我国尚未实施的感控建议
        在集中空调通风系统中安装空气过滤器
        美国疾病预防控制中心《医疗机构环境感染控制指南（2003）》明确了在医院空调通风系统中安装空气过滤器的方式和方法；
        国内很少有医院能按照这样的设计要求，在通风系统的工程设计中配置不同级别的空气过滤器，以保证诊疗场所的通风质量。        规范实施自然通风和机械通风
       我们需要在医院基建工程设计中配置自然通风或机械通风的设施，通过控制换气次数、换气效率和气流组织方向等指标保证诊疗场所的空气质量要求。
目前国内医院对自然通风的普遍认识就是简单的开窗、开门，机械通风也是通过简单安装排风扇或者空调通风系统来实现，无法通过具体的量化指标来进行检测和评价。
      04. 我国没有很好实施的循证感控实践
       紫外线空气消毒技术的应用

• 我们已经采用循环风紫外线空气消毒技术对重点诊疗场所的室内空气进行消毒，实现有人情况下的动态空气消毒，主要应用于手术室、保护性病房和空气隔离病房。
• 但目前国内医院普遍使用是单机型循环风紫外线空气消毒器，还没有能够在医院基建工程设计中把空气过滤技术和紫外线消毒技术完美结合起来，这需要专业人员在临床实际工作中不断实践、推广，实现更广范围的应用。

       洁净手术室的使用和维护

• GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》的实施，对推动我国医院手术室改造和发展起到很大作用。
• 但现在国内很多医院不考虑本院手术室类型和实际需求，盲目把所有手术室都建成洁净手术室。
• 国内现有手术室已经在使用中暴露出很多管理和技术问题，需要医院管理部门对洁净手术室的设计、施工、使用、维护等方面予以重视。

 
       ◆ 空气过滤技术的推广应用

• 国外医疗机构的空气净化都在基建工程中选择空气过滤技术，利用不同级别的空气过滤器和风机控制，可以很好地去除室内空气中的尘埃颗粒、维持和相邻房间的静压差，实现预设的空气质量要求。
• 但国内很少有医院在基建工程设计的时候考虑空气净化设施的配置，加上很多医院为了避免空气过滤器的使用管理和维护成本，使得空气过滤的推广应用受到了限制。

         1、规范使用通风技术 
       在医院基建设计阶段关注整体的空气净化工程，在诊室和病房配置相应要求的通风工程设施，实现可控的换气次数、换气效率、相邻房间的静压差。
       2、合理应用紫外线消毒技术
       充分利用空气过滤技术和紫外线消毒装置的联合作用，限制紫外线灯在各类诊室和病房的随意安装；制定正确的紫外线灯使用、维护、更换操作规程，确保紫外线灯使用安全和消毒质量。
       3、规范医院手术部建设
       建立洁净手术部建设的论证制度，医院感染控制专业人员应提前介入洁净手术室的设计、施工和验收。规范洁净手术室的使用和维护，并配置专业人员进行日常管理，确保洁净系统正常运行。
       4、推广一般手术部的建设
       医院普通手术室可采用末端过滤器不低于高中效过滤器的空调系统或全新风通风系统；适用于普通外科、妇产科等手术。
       5、严格空气消毒器的使用和管理
       严格按照器械供应商的产品说明书，在规定的使用空间、使用条件下进行安装、使用，建立日常维护和主要元器件的更换流程，定期验证空气消毒器的实际使用效果。
       6、消除空调通风系统的污染
       医院使用的空调机组尽量做到不积尘、不积水，易清洗，无法避免积尘的空气过滤器和盘管要通过机组的设计确保其易更换、易清洗。